Wilt u uw medicijnen voortaan bij ons halen? Vul dan onderstaand inschrijfformulier in. Inschrijfformulier Naam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer*Email* Geboortedatum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920HuisartsStelt u het op prijs dat wij uw huisarts van de verandering van apotheek op de hoogte stellen? ja nee Wilt u dat wij uw gegevens opvragen bij uw vorige apotheek? ja nee Naam vorige apotheek*Plaats vorige apotheek*Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens via LSP (Landelijk Schakel Punt)?* Ja Nee Wilt u zich aanmelden voor het 24 uurs afhalen van medicijnen via de gratis afhaalkluis?* Ja Nee Wilt u zich aanmelden voor de gratis MedGemak app?* Ja Nee Bijzonderheden:CAPTCHANameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
